义　乌　市　财　政　局

义乌市卫生和计划生育委员会

义人社〔2017〕179号

关于完善《义乌市基本医疗保险实施办法细则》的通知

各有关单位：

根据《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》（浙人社〔2017〕106号）及《关于调整基本医疗保险政策的通知》（义政发〔2015〕24号）等文件精神，结合我市医保工作实际，现对基本医疗保险实施办法细则进行调整完善。

一、完善基本医疗保险参保缴费

（一）我市户籍人员、参加我市职工基本医疗保险三年及以上人员（近三年连续参保且正常缴费）共同在本市生活的非本市户籍配偶及子女，在医疗年度开始后参保城乡居民基本医疗保险的，设立二个月参保等待期，即从缴费到账满2个月后享受医疗保险待遇。新生儿参保及医保待遇按原实施细则规定执行。

（二）在办理领取职工基本养老金待遇时,城乡居民基本医疗保险参保人员一次性补缴参加职工基本医疗保险费的不设参保等待期。

二、推进国家药品目录调整使用

严格执行国家药品目录调整及36种国家谈判药品纳入乙类药品管理的规定，原我省大病保险药品（包括纳入新版国家药品目录化学名相同的药品）及罕见病药品按原流程管理。药品目录调整后应严格按照限定支付范围执行备案管理，按医保支付标准结算。各定点医疗机构应及时配备医保目录新增药品，保证参保人员临床用药需要。国家谈判药品原则上在定点医疗机构发生的费用按规定报销，参照我省大病保险药品管理办法，省内指定定点零售药店购药发生的费用经规定流程审核后给予报销结算。以后，国家谈判药品及我省大病保险药品业务经办有调整的按上级规定执行。

三、调整特殊门诊相关业务操作

（一）完善特殊门诊病种管理

将脑性瘫痪（cerebral palsy, CP简称脑瘫）和重性精神病精神发育迟滞按相同药品、诊疗目录库的病种管理（待遇有效期为年龄15周岁前），进一步调整完善药品及医疗服务项目目录，超年度可报销基数限额后，医学康复项目相关费用按规定比例给予报销。

将肺结核（活动期）和耐多药肺结核同病种管理。耐多药肺结核超年度可报销基数限额后，左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、卷曲霉素、丙硫异烟胺、环丝氨酸、利奈唑胺、氯法齐明及结核菌细菌学检查和胸部影像学检查费用按规定比例给予报销。

将支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（Ⅲ级及以上）按相同药品、诊疗目录库的病种管理。

（二）调整年度可报销基数限额

根据医保基金运行及特殊门诊相关病种年度医疗费用情况，为提高特殊门诊医保待遇水平，结合医学专家意见，现对部分特殊门诊病种年度可报销基数限额进行调整（具体调整情况见附件1）。

（三）调整增加相关病种药品目录

国家药品目录调整后，将目录停用药品调整出相关病种目录库，结合相关医学专家意见，将部分医保目录新增药品纳入特殊门诊相关病种目录库（具体药品目录库调整见附件2）。

四、调整医保基金付费管理

因普通门诊医保政策调整，定点医疗机构发生的普通门诊统筹费用超出年度预算额度的，在年终清算时政策调整因素相关费用由医保统筹基金承担。

采用总额预付付费管理的定点医疗机构按“结余留用、合理超支分担”的原则进行年度清算，实际发生住院统筹费用未超出年度总额预算额度，年度考评各项指标均符合考核标准的，则结余部分按协议规定比例作为奖励拨付医疗机构留用；年度考评中单项考核指标不达标的，则结余部分不予奖励。

五、以上政策调整自本医疗年度开始执行，此前政策规定与本文件规定不一致的，按本文件规定执行。

义乌市人力资源和社会保障局     义　乌　市　财　政　局

义乌市卫生和计划生育委员会

2017年11月28日

义乌市人力资源和社会保障局办公室     2017年11月28日印发